Cirugía inédita en hospital público salva a paciente con emergencia aórtica compleja e infrecuente

Una paciente de 71 años ingresó al Hospital de La Serena con un diagnóstico de síndrome aórtico agudo, una patología de alta letalidad que compromete la principal arteria del cuerpo humano. Los estudios realizados evidenciaron desde el inicio un cuadro clínico de extraordinaria complejidad, ya que la lesión se localizaba en el punto de transición entre la aorta ascendente y el arco aórtico y coexistía con dos alteraciones anatómicas poco frecuentes, un arco aórtico derecho y un divertículo de Kommerell, una malformación congénita asociada a alto riesgo de rotura. El caso clínico es tan peculiar que el equipo no encontró registros de casos similares en la literatura médica disponible, tanto en Chile como en el mundo.

El síndrome aórtico agudo agrupa un conjunto de lesiones graves de la aorta, que incluyen la disección, la úlcera penetrante y hematoma aórtico, caracterizadas por un inicio súbito y una elevada mortalidad si no se tratan oportunamente. Su clasificación depende del segmento comprometido. Cuando afecta la aorta ascendente se denomina tipo A y requiere resolución quirúrgica urgente; cuando compromete la aorta descendente, se clasifica como tipo B, habitualmente manejado por cirugía vascular, muchas veces mediante técnicas endovasculares. En esta paciente, la lesión se encontraba exactamente en el límite entre ambos territorios, una zona de transición que no se ajusta con claridad a las clasificaciones tradicionales y que exige una evaluación clínica particularmente cuidadosa.

A esta localización compleja se sumó la presencia de un arco aórtico derecho, una variante congénita infrecuente que altera la disposición habitual de los grandes vasos dentro del tórax, y de un divertículo de Kommerell, un ensanchamiento anormal y localizado en el nacimiento aberrante de una de las ramas del arco aórtico. Este tipo de divertículo presenta una pared frágil y un riesgo elevado de rotura, riesgo que se incrementa de manera significativa cuando coexiste con un síndrome aórtico agudo. Cada una de estas condiciones es poco común; su coexistencia, es excepcional y torna el cuadro altamente complejo y riesgoso para los pacientes.

Frente a este escenario, los equipos de cardiocirugía y cirugía vascular del recinto de salud serenense abordaron el caso de manera multidisciplinaria, analizando antecedentes anatómicos, opciones terapéuticas y experiencias descritas en la literatura médica nacional e internacional. La complejidad del cuadro obligó a diseñar una estrategia quirúrgica no convencional, capaz de resolver simultáneamente la lesión aguda de la aorta y las particularidades anatómicas de la paciente. La alternativa elegida fue una reparación híbrida del arco aórtico, una técnica que combina cirugía abierta cardiovascular con procedimientos endovasculares, descrita para casos seleccionados rigurosamente.

Así lo declaró el doctor Mario Contreras, cardiocirujano del recinto de salud serenense. “Decidimos realizar una reparación híbrida del arco aórtico, que combina una primera etapa propia de la cirugía cardíaca, y una segunda etapa correspondiente a cirugía vascular. No se trata de una técnica inventada por nuestro equipo, sino de un procedimiento descrito en la literatura y utilizado para enfrentar casos de esta complejidad. Si bien era una intervención que no se había realizado antes ni en el hospital ni en la región, tras varias reuniones de análisis clínico consideramos que contábamos con la capacidad para llevarla a cabo, y decidimos concretarla”.

EL PRIMER TIEMPO: EN LOS PABELLONES CENTRALES DEL HLS   

El tratamiento se estructuró en dos tiempos quirúrgicos, claramente diferenciados, pero estrechamente complementarios. El primer tiempo estuvo a cargo de cardiocirugía, liderados por los doctores Mario Contreras y Jorge Novoa, y se realizó mediante una esternotomía media, que permitió el acceso directo al corazón y a la aorta. En esta etapa se efectuó un debranching o desramificación del arco aórtico, un procedimiento que consiste en redirigir las arterias que nacen desde un segmento enfermo de la aorta hacia una zona sana, utilizando prótesis vasculares.

En términos prácticos, las arterias que llevan sangre al cerebro y a las extremidades superiores fueron desconectadas de su origen primario y reconectadas a un segmento indemne de la aorta ascendente. Este paso permitió asegurar una irrigación cerebral adecuada y, al mismo tiempo, preparar la aorta para la siguiente fase del tratamiento. Se trata de una cirugía infrecuente y técnicamente demandante, que exige una coordinación precisa entre cardiocirugía, anestesia y equipos de pabellón. El procedimiento se desarrolló de manera fluida, logrando restablecer el flujo sanguíneo sin comprometer órganos vitales.

La presencia del divertículo de Kommerell añadió un nivel adicional de complejidad. Este tipo de malformación es tan poco frecuente que incluso en centros de referencia internacionales se observan apenas algunos casos en varios años. La experiencia previa del equipo quirúrgico en el manejo de este tipo de anatomías atípicas fue un factor relevante para enfrentar una estructura vascular que se alejaba de lo habitual.

VAMOS POR EL SEGUNDO TIEMPO: EN EL PABELLÓN DE HEMODINAMIA DEL HLS

Una vez completado el primer tiempo quirúrgico, se dio paso a la segunda etapa, liderada por cirugía vascular. Esta consistió en una reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR), procedimiento que se realiza introduciendo una endoprótesis por el interior del sistema arterial. Estas prótesis se despliegan dentro de la aorta, reforzando la pared desde su interior y excluyendo la zona dañada del flujo sanguíneo. En este caso, se logró cubrir el arco aórtico, parte de la aorta ascendente y la aorta descendente, estabilizando completamente la lesión.

Así lo declaró el doctor Cristóbal Larraín, cirujano vascular del recinto de salud y uno de los protagonistas de esta importante historia. “Nuestro equipo llevó a cabo el TEVAR que permitió cubrir completamente la aorta desde su interior, incluyendo el arco aórtico, parte de la aorta ascendente y la aorta descendente, mediante la instalación de una prótesis tubular endovascular. Este tipo de procedimientos de alta complejidad eleva el estándar clínico y asistencial, y obliga a todo el hospital a avanzar en su nivel de preparación y respuesta.”

Aunque el TEVAR es una técnica que el Hospital de La Serena realiza desde hace varios años, en este caso adquirió una complejidad particular, ya que sólo fue posible gracias al trabajo previo de cardiocirugía, que permitió una redirección del flujo arterial ideal para el despliegue seguro para la endoprótesis. El procedimiento se completó cerrando un proceso quirúrgico de alta exigencia técnica.

Este caso refleja el nivel de resolución que puede alcanzar un hospital público y en regiones, cuando confluyen formación especializada, trabajo coordinado y acceso a tecnología de alto costo. Cada una de las endoprótesis utilizadas tiene un valor cercano a los nueve millones de pesos, un costo que resulta inaccesible para la mayoría de las personas fuera del sistema público de salud. Los especialistas destacan que este tipo de experiencias fortalecen el trabajo colaborativo y confirman que la medicina pública chilena está preparada para responder a desafíos clínicos excepcionales en beneficio de la comunidad.